L’invité : Philippe Moret, diététicien/nutritionniste
Son sujet : « les régimes d’aujourd’hui font les obèses de demain »
Les réactions des membres du Think Tank ObésitéS
Nathalie Négro, diététicienne : « tout dépend de l’histoire du patient »
Catherine Grangeard, psychanalyste : « obésités : des causes multifactorielles »
Arnaud Cocaul, médecin nutritionniste : « mettre une limite aux dérives de santé publique »
« Les régimes d’aujourd’hui font les obèses de demain »
Par Philippe Moret, invité du Think Tank ObésitéS, diététicien/nutritionniste.
Ce n’est un secret pour personne ou presque : à terme, les régimes amaigrissants se soldent le plus souvent par un échec. En cause notamment, l’état de restriction alimentaire cognitive à l’origine d’un ensemble de conséquences physiologiques, psychologiques et comportementales capables paradoxalement d’amener à manger plus et/ou plus mal… et à grossir. On pourrait croire que le phénomène ne concerne que les régimes drastiques. Or, il n’en est rien.
En raison du directivisme qu’elles induisent, toutes les conduites alimentaires amaigrissantes non spontanées déclenchent inévitablement l’état de restriction alimentaire cognitive au préjudice de la reconnaissance de l’état interne, facteur ô combien nécessaire pour couvrir naturellement et efficacement les besoins nutritionnels.
Cette réalité méconnue des acteurs de santé et des instances dirigeantes est à l’origine d’effets regrettables. Les étudiants en médecine et en diététique reçoivent un enseignement suggérant qu’ils seront plus enclins à interpréter les besoins nutritionnels des mangeurs – donc leurs désirs de nourriture et leur appétit – que les mangeurs eux-mêmes ; les campagnes sanitaires engagées dans la lutte contre l’obésité n’ont de cesse de vanter les mérites d’un équilibre alimentaire théorique surfait et même dangereux présenté tel quel.
Quant aux praticiens en activité, en remplaçant les régimes restrictifs par des conseils nutritionnels qu’ils croient plein de « bon sens » et de « raison », ils sont persuadés d’aider les patients dans leur démarche d’amaigrissement durable. En réalité, ils ne font que compromettre leur accession à une autonomie suffisante, et de fait, la pérennité de leur amaigrissement. La situation est d’autant plus dommageable que ces consignes bénéficient de la caution médicale. Elles sont accréditées systématiquement d’une efficacité non discutable, conditionnant ceux qui les suivent à croire, au moment de la reprise de poids, qu’ils sont les principaux responsables de leur échec.
Au final, alors que les médecines de l’obésité et de la nutrition en ont fait un argument essentiel de leurs théories, les bons régimes n’existent pas. Reflets d’une médicalisation inappropriée de la relation à la nourriture et de l’amaigrissement, il n’y a que des mauvais régimes qui, quels que soient le principe et le statut des prescripteurs, dépossèdent les candidats à la minceur de leur histoire et contribuent à leur façon à la progression de l’obésité.
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Les réactions des membres du Think Tank ObésitéS
« Tout dépend de l’histoire du patient »
Par Nathalie Négro, membre du Think Tank ObésitéS, diététicienne, responsable du Centre Nutritionnel des Thermes de Brides-les-Bains.
L’approche bio psychosensorielle de l’alimentation consiste (entre autres) à se réapproprier ses sensations de faim et de rassasiement pour mieux réguler les prises alimentaires. Elle présente un intérêt incontestable dans le cadre de la prise en charge de l’obésité.
C’est notamment l’approche du GROS, de Diademia… A l’heure actuelle, nombre de praticiens, médecins ou diététiciens (dont mon équipe), l’ont inclus dans leur pratique. Toutefois, il ne s’agit, à mon sens, que d’un outil parmi d’autres dans l’arsenal thérapeutique. Elle ne peut être considérée comme l’unique réponse.
Tout dépend en effet des causes de la prise de poids, de ses complications éventuelles, des freins à l’amaigrissement. En un mot, tout dépend de l’histoire du patient. Tous n’ont pas perdu leurs sensations alimentaires.
Les situations abondent et ne ressemblent pas. Par conséquent, on ne peut pas appliquer à chacun la même solution. L’approche par la rééducation sensorielle est particulièrement utile pour les personnes souffrant de compulsions alimentaires. Mais tous les obèses n’y sont pas sujets. Certains ne parviennent plus à s’organiser pour préparer leurs repas, parce qu’ils se retrouvent seuls par exemple : une aide à la réalisation d’une liste de courses cohérente et à la réalisation de menus rapides sera donc indispensable. D’autres doivent apprendre à cuisiner autrement. Leurs habitudes culinaires, transmises de génération en génération dans leur famille, ne leur sont pas adaptées. D’autres encore ont besoin d’une aide dans le choix de leur repas de midi parce qu’ils mangent sur le pouce.
L’intégration de l’activité physique, de mesures nutritionnelles tenant compte des possibilités de chacun, de l’approche comportementale ou psychanalytique peuvent s’avérer incontournables.
Ainsi, des études sur des programmes de modifications de style de vie ont donné des résultats positifs de perte de poids et d’amélioration de la qualité de vie des patients (Sarwer DB. Behavior therapy for obesity: where are we now? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009 Oct;16(5):347‐52., JSvetkey LP. Comparison of strategies for sustaining weight loss: the weight loss maintenance randomized controlled trial. JAMA. 2008 Mar 12;299(10):1139‐48.)
Les cures thermales dédiées, associant prise en charge diététique et activité physique ont également prouvé leur efficacité à travers l’étude Maâthermes (Hanh T., One-Year Effectiveness of a 3-Week Balneotherapy Program for the Treatment of Overweight or Obesity, Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine Volume 2012 (2012), Article ID 150839).
Je partage l’avis de l’auteur sur les méfaits des régimes amaigrissants appliqués sans discernement et défiant les lois de la physiologie. Cependant, je ne peux pas cautionner l’abandon de toutes les mesures nutritionnelles, de reprise d’activité physique, de prise en charge psychologique et comportementale dans la prise en charge de l’obésité. Tout simplement parce que chacune des pistes a sa place.
« L’activité physique est fondamentale »
Par Gautier Zunquin, membre du Think Tank ObésitéS, maître de conférences en activités physiques à l’Université du Littoral Côte d’Opale, chargé d’études cliniques sur l’obésité.
Je partage, comme Nathalie Négro, l’avis de l’auteur sur les effets délétères des régimes amaigrissants appliqués sans discernement, qui promettent des pertes de poids importantes. Toutefois, une piste d’intervention qui n’inclut pas l’activité physique dans la prise en charge de l’obésité (et de ses conséquences métaboliques) semble une piste de prise en charge dénuée d’un pilier fondamental.
Cette conduite s’affranchissant de l’activité physique va à l’encontre de toutes les recherches effectuées sur ce sujet (soit plus de 21 000 articles publiés dans PUBMED ; mots clés obesity physical activity) et des recommandations des différentes instances de santé nationales et mondiales. Pourquoi sommes nous si nombreux à penser que celle-ci est fondamentale ?
« Obésités : des causes multifactorielles »
Par Catherine Grangeard, membre du Think Tank ObésitéS, psychanalyste spécialiste des questions d’obésité.
De nos jours, les obésités sont reconnues comme ayant des causes multifactorielles. Par conséquent, aucune approche intégriste, exclusive ne peut être recevable.
Toutes les obésités ne procédant pas des mêmes raisons, il est indispensable de les connaître pour y remédier, autant qu’il sera possible… car il faut aussi affronter cette dure vérité qu’un corps malmené en garde des traces. J’aurais tout aussi bien pu écrire « personne » à la place de « corps »…
Quelques conseils généraux néanmoins.
Fuyez les sites Internet qui proposent un coaching en ligne. Tout comme les consultations où on ne vous écoute pas… On ne peut faire que du sur-mesure pour faire bien. Ceux qui créent un site ont pour souci de s’enrichir. Avez-vous envie de les aider voire d’en être victime ?
Jugez si le professionnel a une solution toute prête en tête ou s’il la construit avec vous. Ainsi en repartant de vous, en misant sur vos ressentis et vos émotions, la confiance en vous va se regonfler. Vous pourrez alors adopter des mesures de bon sens, si peu vendeuses…
Le poids excessif n’a pas été pris en quelques jours. Alors acceptez l’idée que pour le perdre, il faut du temps. Il faudra aussi changer des choses en amont qui n’ont rien à voir avec la nutrition ou l’activité physique… Mais ces choses feront qu’ensuite vous pourrez mieux vous occuper de vous…
Et pour finir, tout excès de poids n’est pas à combattre !
« Mettre une limite aux dérives de santé publique »
Par Arnaud Cocaul, membre du Think Tank ObésitéS, médecin nutritionniste.
Je partage l’opinion de Catherine Grangeard. Des mesures simples peuvent suffire à infléchir certains comportements délétères pour la santé publique. On pourrait songer à interdire dans les cinémas toute promotion de produits alimentaires (systématiquement gras et sucrés) dès que l’on achète une place de cinéma. De nombreux jeunes se comportent comme des mangeurs passifs devant l’écran de cinéma alors que le cinéma est un lieu de partage collectif. A quand le Mc Do ou le Coca dans les salles de théâtre ?
Les stands de confiserie sur lesquels les cinémas font leur « beurre » devraient être systématiquement fermés pour les séances du matin. Une mesure de bon sens afin de ne pas encourager des prises alimentaires : on voit des jeunes à la séance de cinéma de 9h ou de 11h avec des seaux de pop corn. Est-ce normal ? La réponse est évidente, c’est NON !
Ces mesures ne coûtent rien au ministère de la santé. En revanche, elles peuvent aider à combattre des comportements alimentaires déviants. Par contre l’eau n’est quasiment jamais promue dans les opérations de marketing, étonnant ! Les cartes de fidélité de cinéma sont devenues des cartes d’appel pour acheter des friandises et boissons sucrées fournissant ainsi un excellent bénéfice aux chaines de cinéma (UGC, CGR, Gaumont).
Il faudrait mettre une limite à cette dérive de santé publique et vite ! On est dans la fabrique d’obèses et non dans la fabrique de cinéphiles.
« A chacun son vrai poids »
Par Jean-Michel Lecerf, membre du Think Tank ObésitéS, chef du service nutrition de l’Institut Pasteur de Lille, spécialiste en endocrinologie et maladies métaboliques.
Philippe Moret a raison : la pratique de régimes à visée amaigrissante engendre des risques, dont celui de reprendre du poids. Nous l’avons écrit dans le rapport 2010 de l’ANSES. Si cette alerte n’a pas suffi à enrayer le déferlement cyclique de régimes restrictifs et/ou aberrants, cela a au moins permis une prise de conscience chez certains professionnels de santé. De ce fait également, ce discours d’alerte n’est plus politiquement incorrect.
Cependant, nous devons rester prudents et modérés voire modestes. Tout d’abord il y a le lot de toutes les personnes que nous ne recevons pas et qui, seules, parviennent à modifier leur alimentation et à perdre un peu de poids. Ensuite c’est le lot de nombreuses maladies d’échapper à leur traitement. En l’occurrence, ici, la rechute est extrêmement fréquente, et l’aggravation n’est pas rare, loin de là. Dans certains cas, l’observation clinique suggère fortement que celui-ci puisse créer de toute pièce une obésité chez des sujets de poids normal initialement.
Mais si les mécanismes commencent à être connus (métaboliques, hormonaux, comportementaux…) il existe une grande hétérogénéité individuelle, en partie pour des raisons génétiques comme le montrait une étude chez des jumeaux (Int J Obes 2012, 36, 456-64). Toutefois nous ne devons pas rejeter toute approche diététique, psychologique et comportementale pour aider les personnes en surpoids sous peine de non-assistance à personne en danger. Il nous faut par contre revoir nos objectifs et nos moyens, car un certain nombre de personnes sont améliorées par des pratiques adaptées, bien que la guérison ne soit qu’exceptionnellement au rendez-vous. Sans dogmatisme, sans prétention, au cas par cas comme je l’écrivais dans « A chacun son vrai poids – la santé avant tout » (Odile Jacob).
L’étude Diogenes de Arne Astrup est à cet égard intéressante. En ne proposant rien d’autre, à des familles avec au moins un adulte en surpoids, que des substitutions qualitatives d’aliments dans des magasins expérimentaux, il est apparu qu’une alimentation comportant un peu plus de protéines (produits laitiers, œufs, noix, lentilles, poisson) et des aliments de faible index glycémique s’opposait à la reprise de poids après une phase amaigrissante. De plus, le poids des enfants en surpoids dans ces familles diminuait significativement sans contrainte, « spontanément »…
Certes tout n’est pas résolu ainsi et loin de là ! Beaucoup d’autres approches sont à considérer selon les situations. La voie est étroite : mais il ne faut pas abandonner.
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Les membres
Je remercie l’équipe du Think Tank Obésités d’avoir pris connaissance de mon travail et d’en avoir évoqué l’existence sur son blog. Je constate cependant avec regret que certains membres du groupe n’ont pas hésité à donner leur avis sans avoir pris la peine au préalable de le lire réellement ce qui, au-delà de trahir une désinvolture scientifique assez surprenante, a donné lieu à des réactions inappropriées et peu intéressantes au regard des théories abordées.
Contrairement à ce que suggère Nathalie Negro, je n’ai jamais prétendu considérer la piste psychosensorielle comme l’unique réponse dans le cadre de la prise en charge de l’obésité. Pas plus que je ne cautionne l’abandon de pistes telles que la reprise d’une activité physique et encore moins celle d’une prise en charge psychologique et comportementale.
10 années de psychanalyse personnelle m’ont beaucoup aidé quant à la compréhension des comportements humains et la nécessité justement d’amener les mangeurs à se questionner sur l’impact de leurs automatismes, leurs émotions et plus généralement leurs douleurs existentielles sur leurs consommations de nourriture. De même, elles m’ont permis d’apprécier à leur juste valeur l’origine multifactorielle de l’obésité, l’implication de la conscience dans sa genèse, l’impact des paradoxes inhérents à l’antagonisme des désirs qui sont autant de facteurs essentiels pour comprendre les véritables dangers auxquels s’exposent les candidats à l’amaigrissement, à fortiori lorsque le désir de minceur n’est pas authentique.
Malheureusement, l’écrasante majorité des acteurs de santé ignore les soubassements psychologiques de la relation à la nourriture et au corps, ce qui les amène paradoxalement à entraver la quête d’autonomie de leurs patients – et d’une certaine forme de liberté et de bonheur par la même occasion. C’est pourquoi j’avertis effectivement les mangeurs sur les conséquences de la sacralisation de la connaissance nutritionnelle, à fortiori dans le contexte d’une démarche d’amaigrissement : elle ne fait que cautionner les phénomènes d’orientation et de restriction alimentaires cognitives, deux facteurs clés dans la désappropriation de la relation à la nourriture, avec des répercussions physiologiques, psychologiques et comportementales préjudiciables pour le poids mais également l’équilibre général des individus. Dans le même esprit, je dénonce le mercantilisme de l’amaigrissement et plus généralement toute forme d’incitation à maigrir, à fortiori lorsqu’ils sont associés à la volonté de diriger les mangeurs vers des conduites alimentaires prétendument appropriées : cela cautionne une normalisation des corpulences et des appétits préjudiciable aux résultats officiellement recherchés.
Je comprends que mon discours dérange : non seulement il amène les communautés médicales et paramédicales à reconnaître leur part de responsabilité dans la progression de l’obésité, mais de plus, il place les acteurs de santé eux-mêmes face à leur propre difficulté d’exister. Des leçons de lucidité, d’humilité et de tolérance que beaucoup ne sont manifestement pas prêts à accepter. La progression de l’obésité a encore de beaux jours devant elle.
Philippe Moret